Jurisprudência sobre plano de saúde
Os litígios com plano de saúde mais frequentes envolvem negativa de cobertura, rescisão unilateral e reajuste. Aplica-se o CDC (Súmula 608 do STJ, salvo autogestão) e a Lei 9.656/1998. Negativa indevida de tratamento urgente costuma gerar obrigação de custear e, conforme o caso, dano moral.
- Lei 9.656/1998: Regula os planos privados de assistência à saúde, coberturas mínimas e rescisão.
- Lei 14.454/2022: Rol da ANS como referência básica, com cobertura de tratamento fora dele sob requisitos.
- Súmula 608 do STJ: O CDC se aplica aos planos de saúde, salvo os administrados por autogestão.
- Tema 1.082 do STJ: Operadora deve manter tratamento em curso de beneficiário após rescisão do plano coletivo, até a alta.
- Negativa de cobertura: Quando há prescrição médica fundamentada e a doença é coberta, os tribunais tendem a afastar a recusa baseada apenas em ausência no rol ou em uso fora da bula, observados os requisitos da Lei 14.454/2022.
- Rescisão do plano coletivo: A rescisão exige notificação prévia e, se houver beneficiário em tratamento, a continuidade da assistência até a alta (Tema 1.082 do STJ). Falta de comunicação aos usuários aparece com frequência como fundamento de condenação.
- TJPR, Acórdão 0018756-61.2023.8.16.0024, rel. Vanessa Bassani: Direito do consumidor e civil. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de medicamento prescrito. Condição de saúde grave. Neoplasia maligna. Prescrição médica e recomendação internacional de uso. Dano moral configurado. Valor arbitrado adequado ao caso. Desprovimento. Fonte: https://portal.tjpr.jus.br/jurisprudencia/j/2100000030797311/Ac%C3%B3rd%C3%A3o-0018756-61.2023.8.16.0024
- TJMG, Acórdão 1.0000.17.058513-7/003, rel. Luís Carlos Gambogi: Direito do consumidor. Apelação cível. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral por inadimplência da contratante. Ausência de comunicação aos usuários. Paciente em tratamento médico contínuo. Tema 1.082 do STJ. Danos morais configurados. Recurso parcialmente provido. Fonte: https://www5.tjmg.jus.br/jurisprudencia/relatorioEspelhoAcordao.do?inteiroTeor=true&ano=17&ttriCodigo=1&codigoOrigem=0000&numero=058513&sequencial=003&sequencialAcordao=0
- TJPR, Acórdão 0001490-32.2025.8.16.0108, rel. Vanessa Bassani: Plano de saúde coletivo empresarial. Rescisão unilateral injustificada. Ausência de notificação. Inexistência de informação adequada aos beneficiários acerca do cancelamento. Ausência de oportunidade para continuidade da cônjuge supérstite no plano. Restabelecimento do contrato devido. Dano moral configurado. Fonte: https://portal.tjpr.jus.br/jurisprudencia/j/2100000036716891/Ac%C3%B3rd%C3%A3o-0001490-32.2025.8.16.0108
Perguntas frequentes
O plano pode negar tratamento que não está no rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 tornou o rol referência básica. Tratamento fora dele deve ser coberto quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de renome, entre outros requisitos.
O CDC se aplica ao plano de saúde?
Sim, pela Súmula 608 do STJ, exceto nos planos de autogestão.
O plano coletivo pode ser cancelado durante um tratamento?
Pelo Tema 1.082 do STJ, mesmo com a rescisão do contrato coletivo, a operadora deve manter o tratamento de beneficiário internado ou em tratamento que garanta a sobrevivência, até a alta, desde que pagas as mensalidades.
Negativa de cobertura gera dano moral?
Depende do caso. Recusa indevida em situação de urgência ou doença grave costuma ser reconhecida como dano moral. Divergência razoável de interpretação contratual, nem sempre.
Qual o prazo para ação contra plano de saúde?
Para revisão de cláusula de reajuste com restituição, o STJ fixou três anos (Tema 610). Para outras pretensões, o prazo varia conforme o fundamento; convém conferir no caso concreto.
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